2023南京医保门诊统筹报销政策

1. 2023南京医保门诊统筹报销政策

一、建立并完善职工医保门诊统筹      1、建立新门诊统筹政策。优化整合职工医保原门诊统筹和门诊慢性病政策,合并为新门诊统筹政策,实现基本医保病种保障向费用保障转变,提高门诊保障待遇的公平性和可及性。      2、提高门诊待遇水平。一是取消起付标准。取消职工医保原门诊统筹及门诊慢性病起付标准(600-2200元不等),新门诊统筹政策不设置起付标准。二是提高门诊费用上限。新门诊统筹费用支付限额覆盖原门诊统筹和原门诊慢性病基金支付限额,并总体提高,年度门诊费用限额从原来的3333元-1.2万元提高到1.5万元。三是实施费用分段保障。门诊医疗费用越高,统筹基金支付比例越高;并且适当向基层医疗机构和退休人员倾斜,1000元(含)以下费用,基金支付比例40%-60%;1000元(不含)-5000元(含)费用,基金支付比例60%-85%;5000元(不含)-1.5万元(含)费用,基金支付比例65%-90%。
      (门诊统筹保障待遇)      例如,王先生是我市职工医保在职参保人员,患有肺纤维化,在社区医疗机构就诊,每年的医保范围内门诊费用约6000元。门诊待遇前后对比如下:政策调整前:个人需支付门诊统筹起付标准1200元,1200元以上部分,基金支付70%,达到基金年度最高支付上限2000元,个人支付2800元,个人一共需承担4000元。政策调整后:无起付标准,1000元以下费用,基金支付50%,即500元;1000-5000元之间的费用,基金支付2800元,个人支付1200元;5000-6000元之间的费用,基金支付750元,个人支付250元;基金一共支付4050元,个人一共支付1950元。比原政策,个人负担降低了2050元。新门诊统筹政策实施后,同样的门诊医疗费用,个人负担明显减少。      3、拓展门诊保障形式。支持外配处方在定点零售药店结算和配药,将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致,充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。      二、规范职工医保门诊特殊病保障      1、增加门诊特殊病病种。根据省医疗保障局有关统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策,结合我市实际,将诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重,适合在门诊治疗的疾病纳入职工医保门诊特殊病种范围。在原四大类门特病种基础上,新增9类病种,共计13种。原4类门特病种为:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗(含造血干细胞)、血友病;新增9类门特病种为:再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、严重精神障碍、艾滋病。      2、取消支付限额与病程挂钩。调整各病种年度基金支付上限,基金支付上限不再与疾病的病程挂钩,按照原最高支付上限设定。如恶性肿瘤门诊治疗,原政策为:确诊第1-3年门诊辅助检查和用药的基金支付上限为2万元/年,第4-5年基金支付上限为1万元/年,第6年起为4000元/年;新政策为:恶性肿瘤确诊后门诊辅助检查和用药基金支付上限统一为2万元/年。03提高基金支付比例。基金支付比例就高。如恶性肿瘤门诊治疗,原政策为:放化疗基金支付比例为92%-96%,辅助用药检查基金支付比例为90%-95%;新政策统一提高为92%-96%;如新纳入门诊特殊病病种系统性红斑狼疮,原执行门诊慢性病政策,基金支付比例按人群和医疗机构性质从60%-95%不等,新政策统一提高为92%-96%。      三、调整个人账户计入政策      1、2023年1月起,在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%。      2、2023年1月起,退休人员(退职)个人账户按照2022年12月份本人个人账户划拨金额按月定额划入;2023年当年新退休人员按退休当月养老金的5.4%核准划账金额,按月定额划入。职工医保参保人员在职转退休的,在完成办理相关手续后,次月起按职工医保退休人员个人账户计入办法执行。      3、2024年1月起,退休人员个人账户划拨政策按国家和省相关规定调整。      四、规范个人账户使用范围      个人账户资金在主要用于支付本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用的基础上,实现家庭成员共济。支付范围主要有:1.参保人员在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用,包括生育保险支付后个人负担的生育医疗费用;2.参保人员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;3. 参保人员签约家庭医生由个人负担的服务费;4. 参保人员在定点医疗机构发生的符合国家医保药品分类与代码管理的非免疫规划疫苗费用;5. 参保人员参加失能人员照护保险个人缴费;6. 参保人员在定点医疗机构发生的健康体检费用;7. 参保人员的配偶、父母、子女参加本市城乡居民基本医疗保险个人缴费;8. 参保人员个人账户资金结余部分,可以按照规定共济给参保人员的配偶、父母、子女在个人账户使用范围内使用;9. 参保人员个人账户资金结余部分,可以按照规定用于为本人及参加本市基本医疗保险的配偶、父母、子女购买的商业健康补充医疗保险;10. 其他国家和省规定个人账户可以支付的费用。医疗器械和医用耗材的范围由省统一制定。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。_      五、建立个人账户健康激励机制      参加我市职工医保一个自然年度未发生统筹基金支付的(含医疗费用零星报销,不含门诊诊察费、一般诊疗费及核酸检测统筹基金支付),次年个人账户增记划入200元,连续2年未发生统筹基金支付的再增加100元,累计增300元。以此类推,最高不超过500元。

2. 南京医保门诊统筹2000用完之后呢

南京一年门诊费1200以上医保部分报销
1、只要一年内在南京各定点医院看门诊的费用超过1200元，超出的部分将由医保门诊统筹基金报销55％到65％。
2、在去某指定医院就诊之前，先要带着医保卡到社区医院，把就诊医院转到该院。第二天就可以去就诊。 用完之后自费【摘要】
南京医保门诊统筹2000用完之后呢【提问】
南京一年门诊费1200以上医保部分报销
1、只要一年内在南京各定点医院看门诊的费用超过1200元，超出的部分将由医保门诊统筹基金报销55％到65％。
2、在去某指定医院就诊之前，先要带着医保卡到社区医院，把就诊医院转到该院。第二天就可以去就诊。 用完之后自费【回答】

3. 南京医保统筹 1200

南京一年门诊费1200以上医保部分报销1、只要一年内在南京各定点医院看门诊的费用超过1200元，超出的部分将由医保门诊统筹基金报销55％到65％。2、在去某指定医院就诊之前，先要带着医保卡到社区医院，把就诊医院转到该院。第二天就可以去就诊。
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4. 南京医保统筹门诊限额

1、统一门诊统筹制度。职工医保参保人员门诊统筹的医疗费用起付标准、基金支付限额和比例等统一按“市本级”政策规定执行。实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制度，参保人员在三级综合医疗机构就医的，应按规定先在首诊医疗机构办理转诊手续，未按规定转诊发生的门诊医疗费用，不纳入门诊统筹支付范围(急诊、抢救除外)。
2、统一门诊慢性病制度。职工医保参保人员门诊慢性病的病种范围、医疗费用起付标准、基金支付限额和比例、就医管理等统一按“市本级”政策规定执行。门诊慢性病登记人员发生的非门诊慢性病适应症的门诊医疗费用，以及在非本人选定的医疗机构发生的医疗费用，不纳入门诊慢性病支付范围。
3、统一门诊特定项目制度。职工医保参保人员门诊特定项目的病种范围、基金支付限额和比例、就医管理等统一按“市本级”政策规定执行。门诊特定项目登记人员发生的非门诊特定项目适应症的门诊医疗费用，以及在非本人选定的医疗机构发生的医疗费用,不纳入门诊特定项目支付范围。
4、统一医保住院政策。职工医保参保人员住院医疗费用的起付标准、基金与个人分担比例等统一按“市本级”政策规定执行。一个自然年度内第二次住院的,起付标准降低50%，第三次及以上住院的，免除起付标准。建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的10%。对因登记病种住院的门诊特定项目、门诊艾滋病、门诊精神病以及血友病等患者，免除住院起付标准。
5、统一统筹基金最高支付限额。一个自然年度内，参保人员发生的基本医疗保险范围内的医疗费用，统筹基金最高支付18万元，超过部分由大病救助基金按规定支付。

扩展资料
城镇职工基本医疗保险参保人员按下列规定享受基本医疗保险待遇：
1、普通门诊费用由个人帐户或个人支付。
2、门诊慢性病费用在起付标准以上的按规定实行限额补助。
3、门诊特定项目费用按规定比例支付。
4、门诊精神病、门诊艾滋病费用按规定实行定额补助。
5、住院费用在起付标准以上、最高支付限额以下的，由参保人员、城镇职工基本医疗保险基金、大病医疗救助基金按规定比例支付。
6、家庭病床费用实行限额补助。
7、其他基本医疗保险待遇按有关规定执行。
参考资料：



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5. 南京市医保卡门诊达到1200

南京一年门诊费1200以上医保部分报销1、只要一年内在南京各定点医院看门诊的费用超过1200元，超出的部分将由医保门诊统筹基金报销55％到65％。2、在去某指定医院就诊之前，先要带着医保卡到社区医院，把就诊医院转到该院。第二天就可以去就诊。
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6. 2022年南京医保新政策

南京居民医保报销标准南京职工医保报销标准一、住院费用：1、一级医院：在职员工报销比例为97%，退休人员报销比例为98%；2、二级医院：在职员工报销比例为95%，退休人员报销比例为97%；3、三级医院：在职员工报销比例为90%，退休人员报销比例为93%；4、起付标准：一级医院300元，二级医院500元，三级医院900元；5、建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的10%。二、普通门诊：1、起付标准：在职员工1200元，退休/职人员1000元，建国前老工人200元；2、补助比例：a、社区医疗机构：在职员工70%，退休/职人员75%，建国前老工人100%；b、其他医疗机构：在职员工60%，退休/职人员65%，建国前老工人95%；3、最高支付限额：在职员工2000元，退休/职人员3000元，建国前老工人4000元。三、门诊慢性病：1、起付标准：在职1000元，退休800元，70岁以上退休人员600元，建国前老工人0元；2、补助比例：a、社区医院：在职70%，退休85%，70岁以上退休人员95%，建国前老工人100%；b、非社区医院：在职60%，退休75%，70岁以上退休人员85%，建国前老工人95%；3、补助限额：a、Ⅰ类：在职2000元，退休3000元，70岁以上退休人员3500元，建国前老工人4000元；b、Ⅱ类：在职4000元，退休5000元，70岁以上退休人员5500元，建国前老工人6000元；c、Ⅲ类：10000元；d、同时患有两种及两种以上慢性病，在原最高补助限额基础上增加2000元。四、家庭病床：1、起付标准：300元；2、补助比例：95%；3、补助限额：1500元。五、门诊特定项目：发生的符合基本医疗保险规定的门特项目医疗费用，直接与定点医院或定点药店收费前台进行结算；乙类药品和乙类诊疗项目先由参保人员分别按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付。凡具有本市城镇户籍,城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗未覆盖到的各类城镇居民,都可以按规定申请参加城镇居民医疗保险。灵活就业人员及以灵活就业人员身份办理了养老退休手续但无能力缴纳职工医保费的居民,也可选择参加城镇居民医疗保险。一、医疗保障的基本措施为：1、为保医疗服务质量,加强医疗保障管理,医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书,对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示,为就医人员提供清洁舒适的就医环境。3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传,坚持以病人为中心的服务准则,热心为参保人员服务,在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。二、医疗保障方式有哪些1、自愿保险模式,即国家不介入医疗保险的运行,由个人自愿选择医疗保险组织对其提供医疗保险。其中又可分为社区保险和商业保险两类,前者的保险者属非营利组织,而后者的保险者以赚取利润为目的。2、强制性医疗储蓄模式,是指国家通过立法强制劳资双方建立保险储蓄账户并用以支付个人及家庭成员的医疗费用的一种医疗保险模式。3、强制保险模式,即国家立法规定一定范围的人群必须参加医疗保险,保险费用由雇主和雇员承担,保险费实行现收现付。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

7. 2023年南京医保政策

　　取消职工医保原门诊统筹及门诊慢性病起付标准(600-2200元不等)，新门诊统筹政策不设置起付标准。
　　新门诊统筹费用支付限额覆盖原门诊统筹和原门诊慢性病基金支付限额，并总体提高，年度门诊费用限额从原来的3333元-1.2万元提高到1.5万元。
　　门诊医疗费用越高，统筹基金支付比例越高；并且适当向基层医疗机构和退休人员倾斜，1000元(含)以下费用，基金支付比例40%-60%；1000元(不含)-5000元(含)费用，基金支付比例60%-85%；5000元(不含)-1.5万元(含)费用，基金支付比例65%-90%。
　　门诊统筹保障待遇：




 


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8. 南京2023年医保政策

2022年11月1日，南京市城乡居民医保2023年度参保缴费工作开始啦，缴费标准和待遇政策有一些新变化，已经把重点给大家划好啦，快来看一下吧。
      缴费时间      2022年11月1日-12月25日是我市城乡居民医保集中参保缴费期，在此期间足额缴纳城乡居民医保费，就可从明年1月1日起享受城乡居民医保待遇，提醒大家一定要及时缴费，不要错过时间。
      筹资标准      2023年度南京市城乡居民医保筹资标准
      (注:大学生缴费标准自2023年9月1日起执行。)
      增加保障人群      “新市民”同样享受财政补助。      户籍关系迁入本市不满5年的老年居民和其他居民，按本市老年居民、其他居民享受同等标准缴费，财政按照本市居民同等标准给予补助。
      提高支付上限      提高基金支付上限。      参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额统一调整为36万元。
      两种参保渠道      首次参加我市城乡居民医保的，可按下列渠道办理:      _线上办理:本市户籍人员可通过“我的南京”APP“医保服务-业务办理-居民医保参保”办理参保登记手续。      _线下办理:符合条件的人员可携带身份证、户口簿等材料至街道(镇)和社区(村)社保基层经办机构办理参保登记。
      五种缴费途径      为方便参保人员缴费，      有多种缴费渠道:      1      我的南京APP      我的南京APP—社区—城乡居民和灵活就业人员社保缴费—社保缴费办理模块进行缴费操作。
      2      支付宝      支付宝首页，搜索“江苏税务社保缴纳”，点击进入进行缴费操作。
      3      微信小程序      微信小程序，搜索“江苏税务社保缴纳”小程序或者通过“南京税务”微信公众号“微服务-社保缴纳”进行缴费操作。

      4      江苏税务APP      江苏税务APP，社保业务模块—社保缴费进行缴费操作。
      5      银行缴费      可通过以下经办银行柜面进行缴费或按照规定的缴费标准将医保费存入签订委托代扣关系的经办银行卡中，委托银行代扣代缴。      在全市范围内中国工商银行、中国农业银行、中国邮政储蓄银行、南京银行和江苏紫金农村商业银行均可经办缴费业务。另外，高淳区增加江苏高淳农村商业银行;溧水区增加江苏溧水农村商业银行，可经办缴费业务。
      票据打印      1      参保人通过线上或银行缴费的，均可在全市各城乡居民医保缴费经办银行打印《国家税务总局江苏省税务局社会保险费电子票据》，作为缴费凭证。      2      登录江苏电子税务局网站首页(网址进入“公众服务”，点击“社保缴费凭证打印”，通过手机号验证，自行下载pdf文件进行打印。      登录江苏政务网—综合旗舰店—省税务旗舰店，链接“个人服务”事项中的江苏社保电子票库(网址缴费人需要先注册个人账号，然后登录系统，点击“江苏社保电子票库”，自行下载pdf文件进行打印。